国务院督查组出手!“飞检”或成常态?倒查两年半,基层医院成关注重点!

热点追踪1年前 (2023)发布 Robin
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新一轮全国医保飞检正在开展中,这一次将对分解住院、挂床住院、核酸检测费用进行重点检查,覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团。

国务院督查组出手!“飞检”或成常态?倒查两年半,基层医院成关注重点!

每组飞行检查持续10天左右,将对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材(骨科、心内科)使用等情况开展检查,对通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为进行严厉打击。

截至8月18日,国家医疗保障基金飞行检查已经在黑龙江、吉林、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等8个省份陆续开展。

一、医保飞检“倒查两年半”

今年5月底,国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。明确指出检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

根据《工作方案》,针对定点医疗机构检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况。以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

国务院督查组出手!“飞检”或成常态?倒查两年半,基层医院成关注重点!

值得关注的是,此次飞检进一步升级“智慧监管”手段,加强了数据分析,监管愈加严格。

二、违法违规使用医保基金5.03亿

5月19日,国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。显示2021年,国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查,共涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元

其中,重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出,被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%。

过度诊疗、超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、分解住院、挂床住院等现象,也大量存在于各个医疗机构中占涉嫌违法违规。

三、基层医院成飞检重点

《2021年度医保基金飞行检查公告》显示,国家医保局对全国29个省份的68家定点医疗机构(三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家)检查,其中基层医院占3成以上。

串换药品、分解住院、挂床住院在基层医院经常发生,需要引起各个负责人的注意。

!!!

近几年,基层医院得到了重点监管,发生了典型案例:

医院内发生了药品串换,卫生院院长或被撤掉党内职务、政务职务,或被开除党籍、开除公职,还被中纪委官网通报。

广东一家乡镇卫生院为本院职工办理挂床住院,不仅被医保局追回医保资金,还被处罚了105万元

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经于2021年5月1日正式实施,《条例》明确规定,不得通过分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、虚构医药服务项目等方式,骗取或诱导、协助他人骗取医保基金。

如果定点医疗机构违反相关规定,医保经办机构可以按照服务协议暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或其所在部门涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议。

根据不同的违法情形,定点医疗机构可受到处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款处1万元以上5万元以下罚款、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款、暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉医保基金使用的医药服务、吊销执业资格等不同程度的处罚。

四、顺利“迎检”,这些问题是重点!
01
组套收费,过度检查

开展“细菌培养及鉴定”时,在未明确阳性的情况下,套餐收取“细菌培养 +常规药敏定性试验”费用。

医疗机构在做粪便常规检查时,将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查。


若未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为。

02
串换诊疗项目收费

将4.5元/次的“尿常规化学检测”对照为10元/次的“尿液分析(干化学法)”收费。

03
超限定支付范围

给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)

本文综合整理自华医网、医管新世界、检验医学网、基层医师公社

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